Медикаментозне лікування пацієнтів з недрібноклітинним раком легень.

Медикаментозне лікування пацієнтів  з недрібноклітинним раком легень. 1

Рак легень залишається найбільш поширеним онкологічним захворюванням у світі. Дане захворювання є надзвичайно гетерогенним як з морфологічної, так і з генетичної точки зору. Більшість пухлин легень (~ 85%) становить недрібноклітинний рак легені (НДРЛ), і хоча цей термін інтенсивно використовується в клінічній практиці, він вкрай недостатньо характеризує захворювання для визначення найбільш ефективної тактики лікування.
НДРЛ слід обов’язково розділяти на плоскоклітинний рак і аденокарциному, при яких, навіть без урахування молекулярно-генетичних характеристик, потрібна різна тактика лікування.
Медикаментозне протипухлинне лікування пацієнтів з НДРЛ. Адювантна хіміотерапія (АПХТ) проводиться як доповнення до локальних методів лікування (хірургічний, променевий) та дозволяє знизити ризик рецидиву захворювання. При плануванні АПХТ необхідно оцінити стадію захворювання, прогноз, супутні захворювання, можливі ускладнення та вплив лікування на якість життя пацієнта.
Після проведення радикальних оперативних втручань, починаючи з ІБ стадії (при ІА стадії АПХТ не проводиться) НДРЛ, показано проведення АПХТ, що покращує безрецидивне та загальне 5-ти річне виживання. Використовується для групи пацієнтів високого ризику: пухлина ≥4см, враження вісцеральної плеври, судинна інвазія, низька ступінь диференціювання пухлини, об’єм операції атипова резекція, Nx; вік менше 75років.
АПХТ починають не пізніше 8 тижнів після операції при відновленні пацієнта (ECOG 0-1бал). Слід використовувати стандартні режими хіміотерапії з дотриманням оптимальної дозової інтенсивності та уникати збільшення інтервалів між курсами, зниження числа курсів лікування. Найбільш вивченими та часто застосовуваними комбінаціями є гемцитабін, цисплатин; паклітаксел, карбоплатин; вінорельбін, цисплатин. Можливе застосування платинвмістних комбінацій з включенням етопозиду; найчастіше проводиться 4 курси лікування. При неплоскоклітинному НДРЛ застосовується режим пеметрексед+ цисплатин (карбоплатин). Таргетна терапія в адювантному режимі не проводиться.
У пацієнтів з ІІ – ІІІА стадією захворювання доцільне проведення АПХТ в усіх випадках N+ при відсутності протипоказів до лікування та задовільному стані хворого після оперативного лікування.
Опція використання неоадювантної поліхіміотерапії (НАПХТ) у хворих з ІІІА стадією НДРЛ розглядається при N2 (що доведено морфологічно чи ПЕТ/КТ), як етап комбінованого лікування пацієнта; частіше використовують 2 курси лікування. Операція повинна бути виконана не пізніше 3-4тижнів після проведення останнього курсу введення хіміопрепаратів.
Хіміопроменева терапія являється стандартним методом лікування хворих на місцево – поширені (неоперабельні) форми ІІІБ стадії НДРЛ. При наявності протипоказів до проведення хіміопроменевої терапії застосовується системна хіміотерапія. Рекомендоване застосування стандартних схем хіміотерапії (паклітаксел+карбоплатин; пеметрексед+цисплатин).
Лікування пацієнтів з IV стадією НДРЛ слід розцінювати тільки як паліативне, що продовжує тривалість життя, покращує якість та надає можливість ефективного контролю над симптомами захворювання.
Ранній початок підтримуючої терапії та симптоматичної терапії супроводу збільшує тривалість життя пацієнта.
Лікування призначається з врахуванням прогностичних та предиктивних факторів. Гістологічний варіант та молекулярно – генетичні характеристики пухлини вкрай важливі для вибору варіанта лікування. При виявленні активуючих мутацій гена EGFR чи транслокацій ALK, ROS1, мутації BRAF оптимальним є призначення таргетної терапії.
При відсутності драйверних мутацій потрібно розглянути можливість імунотерапії (пембролізумаб І-ша лінія) після дослідження експресії PD-L1 (≥50%); при необхідності використання ніволумабу в ІІ-й лінії терапії дослідження експресії PD-L1 не проводиться.
При відсутності можливості застосування таргетної тарапії чи імунотерапії у пацієнтів з IV стадією НДРЛ проводиться хіміотерапія, як паліативне лікування. Застосовуються двохкомпонентні хіміотерапевтичні режими на основі платини з етопозидом; вінорельбіном, гемцитабіном, таксанами та пеметрекседом. Комбінація пеметрекседу з цисплатином у хворих з неплоскоклітинним НДРЛ рекомендована в порівнянні з комбінацією з гемцитабіном. Неплатинові режими можливі тільки при наявності протипоказів до використання цисплатину у пацієнта.
Для лікування хворих похилого віку чи пацієнтів в загальному стані по шкалі ECOG 2 бали можливим варіантом лікування рекомендована монотерапія етопозидом, вінорельбіном, пеметрекседом. Оцінка ефективності лікування проводиться кожні 2 курси хіміотерапії, при досягненні контролю над пухлиною (стабілізація, часткова регресія) проводиться 4 курси хіміотерапії (рідше 6 паліативних курсів) з послідуючим динамічним спостереженням (обстеження кожні 3 місяці).
Можливе продовження проведення підтримуючої терапії після досягнення стабілізації процесу (після 4-6 курсів хіміотерапії); можливе використання пеметрекседу, бевацизумабу, гемцитабіну, якщо ці препарати входили в схему лікування раніше.
Хіміотерапія ІІ- ї лінії застосовується з метою зниження вираженості симптомів НДРЛ та збільшення тривалості життя.
Оцінка ефективності лікування проводиться кожні 6-8 тижнів, рекомендований метод контролю КТ- обстеження.
Рекомендовано надавати перевагу використанню інгібіторів контрольних точок імунітета анти – PD -1 МКА ніволумаб чи пембролізумаб в випадку, якщо не було застосовано в терапії І-ї лінії.
У хворих з аденокарциномою та прогресуванням пухлини протягом 6 місяців від початку хіміотерапії І-ї лінії рекомендовано призначення доцетакселу.
У хворих з НДКРЛ та драйверними мутаціями, що спрогресували на фоні таргетної терапії необхідно визначити характер прогресії (ситемна, індолентна, локальна, олігопрогресія). При визначенні наявності системної прогресії необхідна оцінка можливості ребіопсії та зміна лікування, перевід на хіміотерапію ± бевацизумаб. Після закінчення ПХТ ІІ-ї лінії можливе продовження прийому лікування при підтвердженні активуючої мутації.
При олігопрогресії рекомендовано продовження прийому інгібіторів тирозинкінази та використання локального лікування (променеве, оперативне).
Паліативна, симптоматична, підтримуюча терапія проводиться для полегшення симптомів захворювання та підтримки якості життя пацієнтів, незалежно від стадії захворювання.
Після проведення хіміотерапії рекомендовано дотримання періодичності проведення обстежень для динамічного нагляду у пацієнтів з, що отримували лікування з приводу НДРЛ. Спостереження за пацієнтами в задовільному стані після радикального лікування слід проводити кожні 3 місяці протягом перших 2 років; в подальшому кожні 6 місяців; рекомендовано УЗД, рентгенографія грудної клітки, КТ обстеження. МРТ головного мозку, сканування скелету – 1 раз на рік. Через 5 років після операції обстеження проводиться 1 раз на рік.